赌城网投:圆桌实录 | 于广军:医院如何推动医疗补偿转型?

圆桌实录 | 于广军:医院如何推动医疗补偿转型?
2021年07月21日 10:29 新浪健康 微博

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通过实行价值医疗的价格补偿新方式存在的问题及对策

导读

在“公立医疗,如何补偿?”-第35期卫生政策上海圆桌会议上,上海市儿童医院院长于广军,结合自身过往多年在医院及医保局的工作经历,多角度的论述了价值医疗在医院中的应用与研究。

他认为,所有的补偿制度最终都应该是一种有效的激励机制,激励的方向应该是让医院提供有价值的医疗,从而推动医院的高质量发展。

以下内容根据会议现场发言整理而成。

正文字数丨3583字

预计阅读丨 9 分钟

▲ 于广军 上海市儿童医院 院长

01

为什么会提出价值医疗

我第一次听到价值医疗的概念是2011年在哈佛做访问学者的时候,Thomas Lee教授给我们讲解了价值医疗,价值医疗最重要的核心是提供具有成本效益的治疗,简单说价值是效果和开支的比值,开支越大或者效果越小,价值就越小。

为什么美国比较早的就提出价值医疗呢?这和美国当时的现实情况有关系,一方面医疗费用快速增长,另一方面在医疗费用支出比较大的情况下,健康结果却不能令人满意,最简单的评价指标,即期望寿命并不是很好。

从宏观角度来讲,美国提供的医疗服务其成本效益结果是比较差的,所以提出了价值医疗的理念。

价值医疗剑指费用的快速增长,不满意的健康的结果。而造成这样的结果主要有五点因素:

?一是不必要的医疗服务;

?二是不透明的医疗收费;

?三是对医疗质量和安全的重视程度不够;

?四是碎片化的服务体系,导致出现很多重复的就医、配药等行为;

?五是以结构和过程为主的医保支付制度,无论是搞单病种,还是搞服务单元,都是在强调结构和过程,并没有把健康的结果或者医疗的结果作为支付的主要参考对象。

推动价值医疗有几个关键要素

?一是支付制度要进行改革,应该引导医院提供具有成本效益的医疗;

?二是信息要更加透明,这样可以让患者、社会第三方以及医保机构等,进行更加方便的监督;

?三是要明确怎样才是有比较好的成本效益的治疗,所以我们要去对标,只有知道最佳实践,才能进行改进,针对具体人群采取有成本效益的措施。

02

从价值医疗视角审视中国医改

中国的医改现在确实在朝价值医疗的方向推进

?第一,整合型医疗服务体系建设,倡导建设紧密型区域医疗联合体,包括城市医疗集团、县域医疗共同体、跨地区专科联盟和远程医疗协作网。这也是世界卫生组织对中国医改提出的发展方向。

?第二,费用控制导向的系列举措,一是药品零加成,耗材联动;二是辅助用药监测,减少不必要的辅助用药;三是检验检查互认,减少重复检验检查;四是医保战略性购买集中采购;五是医保支付方式改革,比如总额预付、按DRG付费。

?第三,价值增值导向的系列举措一是临床路径,它可以说是为了保证比较好的医疗质量而规定了必须要采取哪些措施。

大家对着教科书讨论下来形成的大量的临床路径,却比较可惜的是缺乏循证医学的依据。现在有大量的临床路径,但这些临床路径是否真的有价值,我认为还是打问号的。

二是临床重点专科建设等推动新技术、新项目应用,一方面可以提升医疗质量,产生一些新的比较好的结果;另一方面经济收益也会比较好。所以大家都比较有动力去推动新技术、新项目的应用。

三是三级公立医院绩效考核,它也关注到了质量这块,但是我认为它的质量考核是有缺陷的,比如三四级手术做的多、疑难病种看的多就是好,反过来问三四级手术开的是不是具有成本效益,是不知道的。

相当于这考核还是在注重结构,而没有注重结果,当然和以前相比是已经前进一步了,考虑到了三级医院的功能定位,但是依旧没有考虑结果。

四是医保价格谈判增加新药,这也是价值增值导向的一个举措。

从价值医疗的视角审视我国的医改,会发现其存在很多的问题和挑战。

?第一,国家倡导形成紧密型医疗联合体,但是能不能真正形成责任共同体和价值医疗共同体,这是要打问号的。

也就是说虽然在形式上搞了很多医联体,但整体而言其是否真正发挥了作用、是否提供了比较好的全程连续性医疗服务、是否提供了具有成本效益的服务?不知道,只能说大家都在做,很热闹。

?第二,结果的测量比较难,因为缺乏比较好的医疗健康结果的衡量标准,在搞支付的时候,大家还在论件计酬,论病种计酬,并没有把结果结合起来。想要对标分析,但行业内又缺乏权威性质量和成本行业标杆。

比如到底乳腺癌开的怎么样,大家都在晒量,好像潜意识里谁开的最多就是谁最好,但是不是这样呢?因为没有五年或十年生存率的数据,大家只好说谁开的多谁就开的好。

?第三,医疗价格存在不合理的问题,如果说要鼓励提供具有成本效益的医疗服务,那么很多价格体系就要进行改革。

比如说鼓励看大病、解难症,意味着有好的结果时就应该给予好的价格,但现实情况不是这样的,医疗价格还是存在很多扭曲的、不合理的问题。医疗价格目前还是以量、过程和结构作为主要的测量基础进行支付。

可见我们虽然看到了价值医疗的发展方向,但是从目前的措施和手段角度来讲,其实离真正的鼓励价值医疗还是有一定差距的。

03

上海市儿童医院的价值医疗实践探索

现在上海市儿童医院也在朝价值医疗转型发展、朝高质量发展。

?一是发展理念,国家卫健委倡导医院的发展理念要从疾病诊治为中心向全程健康管理为中心转变。

?二是医学模式,倡导预防、预测、个性化和精准医学。

?三是组织体系,从单个医院到区域联合体运行。

?四是发展战略,从规模的外延式量的增加,到以价值为导向的内涵使质量提升。但是如何朝这个方向发展,医院能不能运行下去、能不能很好的运行,需要考虑外部政策的保障问题。

?五是发展路径,要朝高质量发展,需要转方向、稳增长、调结构、强特色、重质量、控成本和提效益。

?六是运营管理,强调精益量化,以证据为驱动;强调一线参与、共享协同。

2016年上海市儿童医院成立了上海第一家母乳库,这体现了价值医疗,因为给早产儿喂养捐赠的母乳,可以有效降低NEC(坏死性小肠结肠炎)的发生率,但是这样一来普外科的病人就减少了。

所以价值医疗虽然可以提供富有价值的医疗服务,但是从医院的角度来讲,直接经济收益可能是减少的。

价值医疗是一个方向,也是一个过程,医院是靠着情怀朝这个方向去发展,但是外部的政策支撑也很重要,因为如果没有恰当的政策支撑和引导,医院不可能长期朝这个方向发展,一旦运行不下去,就不会再朝这个方向发展的。

我们儿童医院实践探索了价值医疗这个发展方向,主要做了以下几方面:

?一是发展专科特色技术,开展全面质量认证;

?二是绩效为杠杆,病例分型为基础,推动提升内涵;

?三是完善成本管理体系,加强采购管理;

?四是加强药品耗材使用管理,推进检验检查互认;

?五是建设综合运营数据平台,以证据驱动绩效改进;

?六是建设儿科医联体,促进整合型服务。

04

如何发展价值医疗

?第一块内容,在质量管理认证方面,通过一些质量体系来保证医院的质量安全。就算结果不知道怎么保证,但至少要保证质量和安全这一底线。

医院全面质量管理,一是采用IOS(国际标准化组织)体系认证,强化制度与执行,有效保证质量和安全;二是开展DNV(挪威船级社)认证培训,打造国际医疗质量标准,是对医疗安全的风险识别和管理。

实际上从成本效益的角度来讲,医疗安全是投入比较多,而收益比较少的行为,但是从社会效益角度来讲是比较好的。

2018年我们医院成为上海首家通过HIMSS(医疗信息与管理系统学会)7级认证的医院,这个认证是评价医疗机构的信息化建设水平的,通过即意味着我们医院实现了临床闭环管理(安全)、实现了无纸化流程改造(高效)、实现了智能临床决策(智能)。

?第二块内容,以绩效为杠杆,病例分型为基础,推动提升内涵。如何体现疾病疑难度呢?有很多种方法,其中一种就是对出院病人的绩效考核,绩效(劳务价值)等于出院病人数(业务数量)、病例难度系数(技术风险)和出院病人基数绩效三者的乘积。

确定病例系数难度首先要对疾病进行分型, A型是单纯普遍病例、一般处理即可;B型是单纯急症病例,需要紧急处理;C型是复杂疑难病例,需要慎重处理;D型是复杂危重病例,需要积极处理。

计算CD型率即C型和D型病例数的总和与收治病例总数的比值,再根据CD型率,确定病例难度系数,从而对各个科室进行区分,一般PICU和血液科的难度系数比较高,而耳鼻喉头颈外科等相对比较低。

?第三块内容,完善成本管理体系,加强采购管理。在建立起院、科两级全成本核算的基础上,推进项目成本和单病种成本核算。

项目成本核算的目的是为了提供给政府部门,让其进行价格改革,因为儿科之所以效益比较差,和其价格扭曲是有关系的。所以当时我们做了大量的项目成本核算,作为上海市儿科的医疗价格的调整依据。病种成本要结合临床路径,选择儿童常见、多发病种来探索管理。

我们医院专门成立了一个采购中心,在成立采购中心之前,先成立采购办,这样之后可以有效提高采购的专业性和规模性。

在耗材管理方面,采取了一些措施,一是严格准入论证,对准入的合理性多部门论证;二是加强采购谈判,从源头上降低采购成本;三是强化系统控制度,建立信息化物资管理体系,如利用大数据分析,合理减少库存,加强物资管理;四是转变传统管理方式,大力推进“二级库”管理,提高耗材的利用率。

在加强药品采购与利用管理方面,一方面是建立完善医院药品采购目录,健全药事管理委员会职能,对采购药品目录充分论证。另一方面加强采购管理,比如设立药品采购小组,加强采购价格谈判,利用阳光采购平台等降低采购价格。

?第四块内容,加强药品、耗材使用管理,推进检验检查互认。一是加强药品使用控制,重点如高值药品、辅助用药、抗生素、国家监控药品、中成药,避免大处方;二是合理控制卫生材料使用,尤其是高值耗材的使用;三是推进互联互通互认,避免不必要的重复检查检验。

?第五块内容,建设综合运营数据平台,以证据驱动绩效改进。打造建立大数据显示平台,实时了解经济运营状况;业务数据与经济数据的深度融合,提升医院运营分析的速度、精度、深度;为医院运营决策提供强有力的支持。

数据平台可以进行全院数据检测绩效分析、科室差距分析、手术室利用效率分析、内涵质量分析等。

?第六块内容,儿科医疗联合体的组建。我们在2012年建立了普陀儿科医疗联合团队,2016年组建了西部儿科医疗联合体。同时在推动医防结合项目,这也是价值医疗的一个方向。

我本人牵头做过的基于多学科合作的区域高危儿管理的医防结合项目,它涉及到多学科的合作,也涉及到三级医院、区级妇幼保健院和社区分层的管理,以及不同层级之间信息的互联互通。

我们会对高危儿进行分级,分级以后确定其到哪个层级的医院诊治。

经过这么多年的努力,我院的业务量在上海同级、同类医院当中排在前列,业务的效能、能力也在不断提升。

综上所述,价值医疗已逐步成为各方共识,如何做好价值医疗总结了如下四个方向:

?第一,结果的测量是价值医疗的起点,如果结果测量做不好,就没有办法继续推进。

?第二,建立起行业标杆与相关的信息系统是重要手段,不仅仅是单个医院要做,而是卫生行政部门、办医机构,或者联盟,都应该要建立类似的行业标杆和相应的信息系统。

?第三,建设医联体的核心是建立整合型医疗服务体系。

?第四,医保支付方式应由按量补偿向按价值补偿转变。

医疗圆桌会议

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