218tyc.com:圆桌实录 | 顾静文:商业健康险赋能国际高端医疗,探路医疗保障新模式

圆桌实录 | 顾静文:商业健康险赋能国际高端医疗,探路医疗保障新模式
2021年08月17日 15:52 新浪健康 微博

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医疗与保险对接好了有望双赢

导读

在“医保商保,如何共赢?”-第36期卫生政策上海圆桌会议上,复旦大学附属华山医院国际医疗中心顾静文主任,结合华山医院做法,分享了国际化医疗服务引入高端商业健康险“社商合作”的实践经验。

她认为,拥有卓越的医疗,并与国内外高端商业保险合作,无上限的保险支付、精准对接医疗资源、事先授权、商保直付、翻译等,专人负责全程服务,能让患者获得最佳的医疗服务,并推动医院高质量发展。

以下内容根据会议现场发言整理而成。 

正文字数丨4612字

预计阅读丨12 分钟

▲ 顾静文 复旦大学附属华山医院 国际医疗中心主任

01

国际化高端医疗服务

国际化高端医疗服务是以国际化医疗服务标准及理念,为境内外人士提供最佳的医疗服务。它的服务目标是运用国际化的管理理念和医疗服务来指导临床实践,按患者的个体需求来设计制定最佳的医疗服务方案,并达到持续改进的最佳实践。

服务对象是国内外人士

研究范围包括国际医疗机构运营与管理、跨文化医疗和护理服务、国际商业健康保险、跨国医疗急救转运、健康管理、远程医疗、医疗健康旅游等,构建就诊环境、服务流程、诊疗团队、应急处置、质量控制、科研发展的全流程平台和体系。

国际化高端医疗服务是围绕患者,提供多学科、全方位的服务。一是循症医疗;二是全科+专科的多学科诊疗模式,在治疗各个领域的疾病方面都有很好的作用;三是先进的医疗技术和设备;四是家庭般的环境;五是多语种的服务;六是给予患者温暖关爱和隐私保护;七是提供文化和宗教的尊重;八是商业健康保险直付,这是非常重要的一点。

举个上海国际化高端医疗服务的例子,如图1所示为上海国际化高端医疗服务格局,公立医疗机构、非公立医疗机构、公私股份制等多种模式经营的高水平国际医疗服务机构主要承担了对境内外人士提供医疗服务的诊疗功能;在这个基础上,很多500强企业内部都有医务官,负担员工的健康保障,领事馆也有专门的医疗官员,还有商保公司、救援公司和健康管理公司承担医疗的转介和辅助管理等功能。

此外,上海市血液中心、上海市急救中心和上海市疾病预防控制中心组成的完善网络,承担了公共医疗服务的职能。可以说上海的保障体系是非常完整的,构成了上海国际化高端医疗服务的格局。

图1 上海国际化高端医疗服务格局

在上海国际化高端医疗服务格局中,不同的机构有不同的性质、运营模式和定价系统等。一般而言,在机构性质方面,营利性医疗机构就是通常讲的非公立医疗机构,包括中外合资、社会资本、多种模式经营;非营利性医疗机构主要是公立医院的国际医疗中心以及一部分具有国际医疗服务职能的特需服务。

在定价系统方面,营利性医疗机构是自主定价,物价部门备案;非营利性医疗机构除了床位费、诊查费、护理费和挂号费这四项费用实行备案制以外,其他都是按医保定价执行。

在医生来源方面,一般外资医院诊所以外籍医生、国内专科医生为主;大多数公立医院医生是以中国医生为主。

在支付方式方面,一般是商业保险公司全额直付,但有一些价格比较高昂的医院,比如私立医院、中外合资医院,需要商业保险公司和个人共同支付。还有一些没有签约商业保险公司的,是先付费再理赔或者全额自费。

所以在整个格局当中,公立医疗机构和非公立医疗机构承担了不同的职能,而且相互之间服务资源可以进行共享,比如公立医疗机构有专科的优势、硬件设备的优势、处理疑难杂症和危重疾病的优势以及教学和科研的优势。

而非公立医疗机构,尤其是那些中外合资的医疗机构,他们一是有人文环境和语言文化方面的优势,二是沟通及对全科疾病整治的优势,三是在流程、系统、管理方面的优势,更贴近国外医疗机构的医疗服务方式,四是在市场的运作以及商业保险的对接方面也有一定的优势。

因此非公立医疗机构可以邀请公立医疗机构的专家进行会诊,处理一些他们自身无法处理的疑难杂症,或者将患者转诊到公立医疗机构,达成医疗服务资源共享。

简单介绍一下商业健康保险,其是指由商业保险公司经营,以被保险人身体为保险标的,保证疾病或意外伤害时,被保险人获得直接费用或间接损失补偿。它包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险,其中医疗保险最为常见。

我国的商业健康保险起步于20世纪80年代后期,保险公司对商业健康保险逐渐认识,居民的健康保险意识逐渐增强,境外患者在国内就医的理赔需求等因素都促进了它的发展。

传统的商业健康险为费用补偿型、住院津贴型产品,不能满足基本医疗保障以外的需求。而高端商业健康保险主要针对高端人群设计,是有着超高保额、突破国家医保限制、就医直付、覆盖广泛的医疗费用保险。

商业健康保险有三大组成要素,一是保险购买方/被保险人,不一定单指一个人,也可以作为一方;二是保险提供方,即保险公司或者TPA公司(医疗保险第三方管理公司);三是医疗服务提供方,大多数是公立医疗机构和非公立医疗机构。

国内市场的商业健康保险公司大大小小有100家左右,但是真正比较主要的、比较大型的、比较知名的大概30家左右,这30家保险公司也分为几个大类,一是境外商业保险公司,大多数都来自欧美发达国家,有悠久的商业保险历史,如比较出名的Cigna、Aetna等。

二是大陆高端商业健康保险公司,如平安、太平洋保险等都是在这个领域属于比较知名的,也做得比较好的保险公司。

三是TPA公司,也就是第三方公司,其早年在国外商业保险公司还没有进入中国的时候,起到了很好的桥梁作用。目前其也承担了很多的职责,一家TPA公司可能承担了20-30家保险公司的职能,帮助他们进行理赔。比如 MSH、中间带、WELLBE等就是比较知名的TPA公司。

四是保险救援公司,兼有保险理赔和救援的职能。前面三类保险公司是不看病的,但是保险救援公司有自己的医疗团队,可以提供点对点的医疗救援服务,比较知名的有国际SOS等。

上述这四大类是目前国内市场上主要的商业健康保险机构,承担了大量的高端商业健康保险,他们与国际医疗服务机构紧密合作,医疗机构给予患者很好的医疗服务,保险公司提供患者治疗的经济保障,免除患者的后顾之忧。

02

“商社结合”,医疗保障体系新模式

我们前几年做了有关商业保险方面的研究,对如何开展“商社结合”进行了探索,提出了一个医疗保障体系新模式(如图2所示)。我国的基本医疗保险已经实现广覆盖,在基本医疗保险的基础上,希望由政府主导、保险公司参与来做一些补充型商业健康保险,现在这块在市场上也做得比较多,比如重疾险等。

但是补偿型商业健康保险还是属于基本医疗服务范畴,市场上还有一大部分人群希望可以得到更高水平的医疗服务,这时由保险公司市场化运营的增补型商业健康保险就可以发挥作用了。

图2 “商社结合”,医疗保障体系新模式

 一些高水平的人群购买了商业保险,同时也有基本医疗保险,也就是说同时拥有商保和社保两种保险,在有些医院的国际医疗中心看病,基本医疗保险是不能覆盖的,只能通过商业保险来支付。

所以我们提出这样一个观点,假设某种疾病是医保规定的病种,用的药也原本是可以医保报销的,只是住在那种高端病房不能报销,但是住在其他普通病房就可以报销;除此之外,使用进口药品、进口的器械、住条件好的病房、点名专家手术等,这些医疗费用是不是可以进行医保和商保叠加支付,就是说医保报销之后剩下的费用,再由商业保险进行支付,这样可不可以?大家也一直有相关的探讨。

目前,部分非公立医疗机构已经开展试点,能不能进一步扩大到公立医疗机构的国际医疗服务部?相关职能部门在宏观层面会有更大的战略方面的考量。

就我们而言,如果商保和基本医保这两种保险可以叠加的话,可以使保费大大降低,也可以使我们4亿中产阶级人群,在有医保的情况下,只需花费较少的费用购买商保,就可以得到更好的医疗服务。

如果国家在这个方面的政策可以再稍微给一些优惠,这个盘子是很大的,所以我们也一直在讨论这样的模式,也是希望和大家一起思考和探讨的内容。

03

医院在引入商业健康险方面的实践

接下来谈谈我们华山医院在国际医疗服务方面的实践。

华山医院国际医疗中心成立于1989年,是中国最早的涉外医疗服务机构之一,目前为止共服务了近百万人次,其中境外患者的比例达到一半。国际医疗中心提供门急诊、住院、出诊、疫苗、紧急护送、医疗保障、教育培训、科研等多元化、全方位的医疗服务,同时和国际国内30余家商保公司建立了合作,累计完成商保人员医疗服务超50万人次。

国际医疗中心通过了美国JCI认证,是美国等领事馆、商业保险机构和跨国公司的指定医疗单位。近年来,致力于国际医疗发展和品质提升,是上海医学会涉外医疗专科分会和全国国际医疗与特需服务委员会主委单位,承担了各国元首访华时的医疗保障任务。

我们倡导的是卓越医疗,精品服务,希望通过4个层面来打造全方位的医疗服务。第一个层面是病人,以病人为中心。

第二个层面是国际医疗中心的团队服务,包括全方位的医疗服务、医疗设施设备、医疗团队合作、独特的医疗模式、人文关怀以及商业保险便捷的支付。

第三个层面是院内支持,国际医疗中心得到了我们医院各个专科和职能部门的支持,所有的临床专家都可以来会诊、手术,运用到了医院最先进的技术和一流的设备。

第四个层面是院外合作,我们得到了政府不同层级和部门的支持,有对外的拓展和交流活动,还有院内外医学互动以及和保险公司的合作。

总之,我们把院内外的资源进行整合,最大限度的为患者提供高水平的医疗服务。

我分享两个成功案例。第一个案例,是一位60岁的男性患者,日本人,刚进院的时候就昏迷了,我们根本不知道他是什么病,后来请了专家会诊,判断这个病人可能是急性中毒休克综合症,多功能器官衰竭。我们医疗中心在全科医生的基础上,整合了感染科、呼吸科、肾脏科、血液科和消化科等专科,各路专家共同会诊商讨,经过两个星期的诊治,这个患者转危为安。

患者希望回到日本的亲人身边继续治疗和康复,我们又联系了上海市急救中心和日本的保险机构,派了医护人员一起用空中直升飞机专程将患者送去日本。

第二个案例,是一位45岁的男性患者,德国人,诊断为坏死性筋膜炎败血症、多器官功能衰竭,是一个非常复杂的极危重病患者,面临高额的医疗费用。当时保险公司说是来截肢的,但我们认为截肢实在太可惜了,想办法保住他的腿。

后来在全科、骨科、抗生素研究所、呼吸科以及ICU医生的共同努力下,并邀请了瑞金医院烧伤科的专家团队,经过10多次的清创、3次植皮,6个月的努力,全方位的治疗,患者终于站立起来并康复出院了,整个医疗费用全部由保险公司支付。

以上两个案列,我的体会就是强大的医疗实力和多学科合作诊治模式,全方位的医疗服务,加上无上限的商业保险支付,高难度的疾病能够得到很好的救治。

华山医院这几年引入高端商业健康保险方面的实践,主要有以下几个要点:

一是我们医院是最早引入高端商业健康保险的医院;

二是和国际国内大多数的高端商业健康保险公司签署合作协议;

三是商保公司根据被保险人的医疗需求精准对接医院、专科和专家资源;

四是择期患者保险公司事先授权,急诊患者先救治,商保24小时内提供担保函;

五是就医疗和保险问题,医院和保险公司及时沟通,也为患者提供必要的医疗证明如签证的延长,甚至升舱的服务;

六是理赔款一般30个工作日到账;

七是引入商保公司的驻场代表为患者提供理赔、翻译等服务。

医院和商保机构进行了紧密合作,医疗端给保险客户预留绿色通道,专家就诊、住院、手术等优先安排;商保端为客户提供导诊、预约、理赔、翻译等各方面的服务,两者的共同目标就是使患者满意。

“专人负责、全程服务、整合管理”,打造“全科+专科,体检+治疗”华山国际医疗服务模式。前端有良好的就诊体验、通畅的绿色转诊通道,中端有医院专家的强大技术支持,后端有便捷畅通的商保支付渠道,使我们能为患者提供国际化高水平的医疗服务。国际医疗,华山模式!

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